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- Que rembourse-t-elle ?
- Le salarié peut-il la refuser ?
- Que finance l’employeur ?
- Modalités pratiques de la complémentaire santé d’entreprise.
Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé sont tenues de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective et obligatoire.
Cette disposition a été inscrite dans la loi du 14 juin 2013, suite à la signature de l’accord national interprofessionnel (ANI) sur la "sécurisation de l’emploi" en janvier 2013.
Cette réforme devrait toucher 4 millions de salariés qui ne bénéficiaient pas encore d’un contrat collectif. Parmi eux, environ 400 000 ne disposaient d’aucune couverture santé. Il s’agit essentiellement des salariés des petites et moyennes entreprises (PME) et très petites entreprises (TPE) puisque les grandes sociétés proposaient déjà très souvent un "contrat collectif" d’entreprise à leur personnel.
Pour la CGT, cette réforme est une mauvaise réponse aux désengagements de la Sécurité sociale, qui ne cesse de dérembourser les médicaments. Celle-ci est plombée par le recul du financement des employeurs à cause des exonérations multiples dont il bénéficie. Les exonérations de cotisations des employeurs représentent 30,3 milliards d'euros, dont 20,6 milliards d'allègment pour tous les inférieurs à 1,6 SMIC, soit 2 229,36 euros.
Cette réforme laisse de côté certaines populations telles que les jeunes en difficulté d’insertion professionnelle, les chômeurs et les retraités. Pire, ces populations globalement en moins bonne santé que les populations en activité, sont déconnectées de celles-ci. Leurs mutuelles devront donc équilibrer leurs comptes sur un nombre d'adhérents en diminution, ce qui fait peser sur elles un risque important d'augmentations de cotisations.
La loi a prévu plusieurs étapes pour choisir l’organisme assureur (mutuelle, institution de prévoyance, assurance, etc).
Tout d’abord, jusqu’au 30 juin 2014, une négociation collective au niveau de la branche professionnelle a pu avoir lieu. Les organisations syndicales de salariés avaient alors la possibilité de recommander un organisme, après mise en concurrence, bien que le choix final revienne à la direction de l’entreprise.
Ensuite, entre le 1er juillet 2014 et la fin 2015, les discussions se sont déroulées directement au niveau des sociétés. En cas d’échec des négociations, la complémentaire santé d’entreprise est sélectionnée par décision unilatérale de l’employeur (DUE) pour application au 1er janvier 2016, ou plus tard pour les retardataires.
Aujourd'hui, les directions d'entreprise ont choisi leur organisme prestataire, avec ou sans l'aval des organisations syndicales, à condition qu'elles existent dans l'entreprise. En cas de difficulté, rapprochez vous de votre syndicat, ou à défaut, prenez contact avec l'Union locale CGT la plus proche de votre lieu de travail.
L’employeur doit financer au moins 50 % de la cotisation totale (il peut financer plus s'il le souhaite !), le solde étant à la charge du salarié.
Attention:
- La part financée par l’entreprise est réintroduite dans le revenu imposable du salarié depuis 2013, car cette contribution est considérée comme un avantage devant être déclaré au fisc.
- En revanche, la part payée par le salarié est toujours déduite de son revenu imposable.
La complémentaire santé d’entreprise choisie doit proposer un niveau minimum de garanties, notamment la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Celui-ci coûte 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Le panier de soins minimal inclut également le remboursement de la totalité du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. Cependant, les médicaments remboursés à 15 % ou 30 % par la Sécurité sociale, en raison d’un service médical rendu faible ou modéré, sont exclus. Il en est de même pour les cures thermales et l’homéopathie.
Enfin, la complémentaire obligatoire doit rembourser les frais dentaires (soins prothétiques et orthodontie) à hauteur d’au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale.
En optique, un forfait minimum s’applique pour deux ans pour chaque assuré : son montant s’élève à:
- - 100 euros pour une monture et des verres simples,
- - 150 euros pour des lunettes dont les verres associent une correction simple et complexe,
- - 200 euros pour une monture avec verres complexes.
Ce forfait demeure annuel pour les enfants ou si la vue évolue.
Oui, toute entreprise peut décider de proposer des garanties assurant une meilleure protection du salarié par rapport au panier de soins minimal existant. Elle peut aussi proposer un socle commun obligatoire et des garanties optionnelles auxquelles le salarié adhère uniquement s’il le souhaite : c’est une surcomplémentaire.
Toutefois, une complémentaire santé d’entreprise doit respecter les critères des contrats solidaires et responsables pour pouvoir bénéficier d’exonérations de charges sociales et d’allègements fiscaux, soit un taux de taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) de 7 %, contre 14 % pour les contrats non responsables.
Pour avoir le caractère « responsable », un contrat ne peut pas rembourser:
- - les franchises,
- - les participations forfaitaires
- - les majorations facturées hors parcours de soins.
Les prises en charge optionnelles sont limitées par des plafonds maximum, stipule un décret du 18 novembre 2014. En optique, ces plafonds varient de 470 euros pour un équipement simple à 850 euros pour un équipement très complexe.
Dans le même esprit, le remboursement des dépassements d’honoraires médicaux pratiqués par les médecins non-signataires du Contrat d’accès aux soins (CAS) est plafonné à 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, puis 100 % dès 2017. Cette prise en charge est inférieure d’au moins 20 % à celle des praticiens qui adhèrent au CAS, un dispositif qui a pour but de de maîtriser et diminuer les dépassements d’honoraires, rappelle-t-on.
La règle générale veut que la mutuelle d’entreprise soit obligatoire,... mais des exceptions existent. La couverture des ayants-droits du salarié (conjoint, enfants) est facultative mais la direction et les syndicats peuvent décider le contraire, avec participation financière de l’employeur. Tout salarié couvert à titre individuel pourra garder sa propre garantie jusqu’à échéance du contrat, uniquement si la couverture collective le prévoit.
D’autres dispenses d’affiliation sont possibles, sous certaines conditions, notamment pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), les bénéficiaires l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), les apprentis, les salariés en contrat à durée déterminée (CDD) et les travailleurs à temps partiel.
Par ailleurs, tout salarié présent à la date d’entrée en vigueur d’un contrat choisi par décision unilatérale de l’employeur (DUE) peut refuser la mutuelle d’entreprise. Peuvent également être dispensées les personnes qui bénéficient d’une couverture santé collective via leur conjoint. En cas d’employeurs multiples, le salarié déjà couvert par un contrat collectif est en droit de décliner les autres garanties.
Les salariés devront formuler une demande de dispense d’affiliation auprès de leur employeur et, pour certains, fournir un justificatif d’adhésion à une autre complémentaire santé.
Lorsqu’un salarié part à la retraite, il peut bénéficier de son ancienne couverture à condition d’en faire la demande dans 6 mois suivant son départ, grâce à la loi Evin. La cotisation, à la charge du retraité, ne pourra pas dépasser 50 % du montant demandé aux salariés actifs. Cette disposition est accessible aux bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, et aux ayants droits d’un salarié décédé. Pour les chômeurs, la portabilité des droits est gratuite durant 12 mois, sauf en cas de licenciement pour faute lourde.
SOURCE : Blog UL CGT de Dieppe